Plan canicule

2026

FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA LISTE DES PERSONNES ISOLEES FRAGILISEES

Dans le cadre du plan canicule mis en place depuis 2003, les personnes isolées et fragilisées sont invitées à se faire connaître auprès des services du Centre Communal d’Action Sociale afin de pouvoir leur venir en aide. S’inscrire à la liste et renseigner tous les champs du formulaire sont facultatif. L’inscription permet un service personnalisé, ce qui n’exclut aucune personne de bénéficier des secours. Le Centre Communal d’Action Sociale est destinataire des données.

Nom(Nécessaire)
MM slash JJ slash AAAA
Adresse(Nécessaire)
Sollicite l’inscription à « la liste personnes isolées fragilisées » à contacter en qualité de :
Coordonnées du médecin traitant :
Adresse du médecin traitant
Je certifie bénéficier d’un service d’aide à domicile
Adresse du service
Je certifie bénéficier d’un service de soins infirmiers à domicile :
Adresse du service
Je certifie bénéficier d’un autre service (portage des repas à domicile, téléalarme, …)
Adresse du service
Personne(s) de l’entourage à prévenir en cas d’urgence :
Adresse
Autre personne de l’entourage à prévenir en cas d’urgence ( facultatif )
Adresse
Je soussigné(e),(Nécessaire)
MM slash JJ slash AAAA
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